副区长顾芸解读:白银区城乡医保相关惠民政策

部门:白银区人民政府 | 栏目:领导解读 | 来源:区政府办公室 | 作者: | 日期:2020-12-28 00:00:00 | 阅读: 1180

一、参保如何办

问题1:为什么要参加城乡居民基本医疗保险?

1)居民基本医疗保险是个人和家庭防止因病返贫致贫的重要措施。只有参加基本医疗保险,医疗费用才能按照基本医保、大病保险和医疗救助政策进行报销,看病费用负担才能大幅减轻,才能有效化解个人和家庭得病、甚至得大病后面临的经济困难。

2)基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度设计。保险基金大部分由国家财政补贴,个人目前只缴费不足三分之一。只有参加城乡居民基本医疗保险,才能充分享受这项制度的红利。

问题2:城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些?

城乡居民基本医保的参保范围包括职工基本医疗保险参保范围以外的以下人员:(1)农村和城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童);(2)各类全日制普通大中专学生;(3)办理了当地居住证的人员;(4)国家和省市规定的其他人员。

问题3:城乡居民如何参加基本医疗保险?

1)城乡居民首先在户籍所在地(居住证办理地)乡镇人民政府或社区,持身份证(居住证)或户口簿进行参保登记,再到税务部门委托的代征银行(农业银行、农信社等)的网点进行缴费,也可以通过手机APP、微信公众号等方式进行缴费。

2)异地参保的,按照在哪参保、在哪缴费的原则,到居住地登记缴费。

问题4:新生儿如何参保?

新生儿自出生之日起90天(含)内按规定办理参保登记并缴纳相关费用,从出生之日起至当年1231日享受城乡居民基本医疗保险待遇。101日至1231日出生的新生儿,因户籍等问题当年未能参保缴费,可在新生儿出生之日起90天(含)内办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用,自出生之日起至次年1231日享受城乡居民基本医疗保险。

问题5:一个人一年要交多少钱的城乡居民基本医疗保险费?

城乡居民基本医疗保险基金主要由政府补贴和个人缴费构成。如2019年个人缴250元,政府补贴520元;2020年个人缴280元,政府补贴550元。

问题6:建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些倾斜照顾政策?

2020年的倾斜照顾政策是:对农村低保一类对象、城市全额保障对象、特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助;农村低保二类保障对象按照每人200元的标准进行定额资助城市低保差额保障对象、农村低保三、四类保障对象和建档立卡贫困人口按照每人150元的标准进行定额资助(会宁县、靖远县2深度贫困县在150元的基础上增加50元,即200元)。全额资助对象由资助资金代其缴纳参保费个人不再缴费;差额资助对象由参保人按照缴费标准全额缴费,资助资金由资助部门划入参保人一卡通。新增建档立卡贫困人口按规定落实当月参保,次月资助政策

二、有病怎么看

问题7:城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇?

城乡居民参保缴费后,次年11日至1231日期间发生的医疗费用均可按规定进行报销。

问题8:城乡居民参保人员患病应该如何就诊?

城乡居民参保人员因病就医应首先到所在地基层(乡、村,社区)定点医疗机构就诊,因病情需要,可按分级诊疗规定转诊就医。

1)城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县级医院就诊。

2)因病情需转诊到上级医院治疗的,应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院,报销比例越低。

3)没有办理转诊手续,直接到上级医院或省外就医的,将会降低报销比例。

问题9:如何按政策异地就医?

1)城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因,需要到本市州以外或外省住院治疗的,应持异地居住证明(居住证、暂住证、社区证明、房产证正文页、长期租房合同中的一种)、异地转诊证明、外出务工证明(工资表、证明材料、营业执照中的一种)或者异地就学证明(录取通知书或学生证),以及身份证、社保卡在参保地县区医保局办理异地就医备案手续,备案后可持社保卡到异地就医,出院时凭社保卡直接结算,只需缴纳个人自付部分。

2)参保居民也可以登录甘肃省医疗保障局官网,在甘肃省异地就医网上备案平台,在线办理异地就医备案。

3)未备案而自行到外地就医的,不享受异地就医直接结算政策,需持住院手续及票据到参保地县区医保局,按规定办理报销手续。

问题10:能否在异地药店和医院门诊刷卡直接结算?

目前,由于我省各地区医保门诊结算信息系统还未实现全省和全国的互联互通,在异地的药店购药和医院门诊还不能实现刷卡直接结算。

三、费用报多少

问题11:我市城乡居民参保人员享受哪些医疗保障待遇?

城乡居民参保人员享受的医疗保障待遇包括:普通门诊费用报销、两病门诊费用报销、住院医疗费用报销、慢性特殊疾病门诊费用报销和大病保险。民政救助对象和建档立卡贫困人口还可享受医疗救助。

1)普通门诊。每人每年最高支付限额100元,不设门诊日诊疗报销封顶限额。参保居民在基层医疗机构发生的政策范围内的医疗费用,乡级定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)按65%比例报销,村级定点医疗机构(村卫生室、社区卫生服务站)按70%比例报销。

2两病门诊。高血压、糖尿病患者在基层医疗机构门诊发生的政策范围内的医疗费用,不设起付线,在年度支付限额内按50%的比例进行报销。年度最高支付限额分别为高血压300元、糖尿病600元、合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额800元。

3)慢性特殊疾病门诊。将省、市确定的门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险支付范围,在相应病种年度报销限额内,患者发生的政策范围内医疗费用按70%进行报销(其中:乙类项目由个人负担10%)。

4)住院医疗费用。住院报销限额按年计算,每人年度累计最高报销限额为50000元。在政策范围内的住院医疗费用按规定的起付标准(也就是大家常说的门槛费门槛费以下的费用不能报销,门槛费以上的费用才能报销)和比例给予报销,其中的乙类项目先由个人负担10%,再按规定的比例给予报销。

分项

医院等级

一级(乡)

二级(县)

三级(市)

转市域外

起付标准

200

700

1200

3000

报销比例

80%

75%

70%

60%

在市域外和备案地(居住地)以外就医未按规定办理转诊手续的,报销标准降低20%

5)大病保险。城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按基本医保政策报销后,个人政策范围内医疗费用超过5000元(不含5000元)的部分纳入大病保险,按比例分段递增报销,补偿基数为:0-1万元(含1万元)报销60%;1-2万元(含2万元)报销65%;2-5万元(含5万元)报销70%;5-10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%

6)医疗救助。医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内的自付费用,按照规定的比例和年度限额进行救助。

救助对象

普通疾病

重特大疾病

起付标准(元)

救助比例(%

年度限额(万元)

起付标准(元)

救助比例(%

年度限额(万元)

特困供养人员

0

95

3

0

95

6

低保对象

0

70

3

0

80

6

建档立卡贫困人口

0

70

3

0

80

6

问题12:建档立卡贫困人口享受哪些医保倾斜照顾政策?

目前的倾斜照顾政策主要有3个:

1)基本医疗  建档立卡贫困人口与普通居民基本医保住院起付线、封顶线一致,但建档立卡贫困人口住院医疗费报销比例比普通居民高5个百分点。

2)大病保险  建档立卡贫困人口大病保险起付线为2500元,比其他居民起付线低2500元,报销比例比其他居民高5个百分点。住院和门诊慢特病费用按基本医保政策报销后,个人政策范围内医疗费用超过起付线的部分纳入大病保险报销范围,按比例分段递增报销,补偿基数为:0-1万元(含1万元)报销65%;1-2万元(含2万元)报销70%;2-5万元(含5万元)报销75%;5-10万元(含10万元)报销80%;10万元以上报销85%

3)医疗救助  建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后,对政策范围内个人自付部分按照70%的比例给予医疗救助,靖远县、会宁县2个省定深度贫困县救助比例提高到75%,年度限额为3万元。对国家明确的30种重特大疾病,对政策范围内个人自付部分按照80%的比例给予医疗救助,靖远县、会宁县2个省定深度贫困县救助比例提高到85%,年度限额为6万元。

这里我要给大家特别强调一下,以下4项政策已经调整或者废止:

1)停止执行医疗救助3000元兜底政策。

2)停止执行“1085%”政策。

3)停止执行建档立卡贫困人口住院基本医保不设起付线的政策规定,恢复建档立卡贫困人口住院起付线。

4)停止执行建档立卡贫困人口大病保险起付线降低60%”“72%-90%分段报销的政策,调整为建档立卡贫困人口大病保险起付线降低至2500元,较普通群众(5000元)降低50%;分段报销比例调整为65%-85%、较普通群众高5个百分点,不设封顶线。

问题13:慢性特殊疾病门诊的报销标准是什么?

城乡居民四大类45种门诊慢性特殊疾病在相应病种年度报销限额内,不设起付线,患者发生的政策范围内医疗费用按70%比例进行报销(其中:乙类项目由个人负担10%)。

病种年度报销限额为:I类每人年度累计报销限额为20000元(尿毒症透析治疗为60000元);类每人年度累计报销限额为10000元,其中苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)为14000元;类每人年度累计报销限额为3000元;类每人年度累计报销限额为1000元。患有多种慢性特殊疾病的参保人员只能选择最高一个封顶线报销,不得重复享受。

问题14:纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理范围的45种疾病有哪些?

下列四大类45种疾病纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理范围:

I7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗;

II类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化(失代偿期)、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死;

III类(14种):脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗)、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症;

IV类(11种):高血压病(级及以上伴合并症者)、风湿(类风湿)性关节炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、普通肺结核、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。

问题15:农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的30种重特大疾病是哪些?

儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。

问题16:什么是国家谈判药品?

国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品,药价大幅度降低,且纳入门诊用药报销范围。目前共有114种谈判药品,包括:艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、麦格司他、司来帕格、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、多种油脂肪乳(C624)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、阿利沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、奥曲肽、奈诺沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、重组细胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、信迪利单抗、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、维莫非尼、芦可替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥拉帕利、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、硫培非格司亭、托法替布、特立氟胺、依维莫司、阿达木单抗、英夫利西单抗、利多卡因、喹硫平、帕罗西汀、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、奥马珠单抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地拉罗司、司维拉姆、碳酸镧、钆特醇、芪黄通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉(冻干)、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方黄黛片、食道平散、参一胶囊、注射用黄芪多糖。

问题17:我市城乡居民使用国家谈判药品的报销政策有哪些规定?

城乡居民在住院期间使用谈判药品的,不需单独审批,先由个人自付25%后再按乙类药品结算;通过门诊使用谈判药品的需单独审批、单独结算,先个人自付20%后再按固定比例75%结算,年度支付最高限额5万元。属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病病种范围的,不挤占特殊疾病长期门诊或门诊慢特病名额,但不得重复享受特殊疾病长期门诊或门诊慢特病报销政策;不属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病的,按支付比例单独结算。参保患者不得重复享受门诊两种报销政策。

问题18:不能享受医保报销政策的情形有哪些?

1)非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药;

2)自杀、自残的(精神病除外);

3)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

4)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

5)出国出境就医的;

6)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

7)按有关规定不予补偿的其他情形。

问题19:什么是政策范围内医疗费用?

《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中,以下三类费用为政策范围内医疗费用,基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

1甲类目录的费用;

2乙类目录费用的80%-90%

3)部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用。

四、报销怎么办

问题20:如何享受“一站式”即时结报?

城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗发生医疗费用,在下列情况下,基本医保、大病保险、医疗救助一站式即时结报,患者出院时只缴纳个人自付部分。

1)在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的;

2)办理了转诊和备案手续,并持社保卡跨市州或跨省异地就医住院治疗的。

问题21:异地就医直接结算的主要报销政策是什么?

异地就医人员住院医疗费用在异地就医地直接结算时,执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目目录;执行参保地医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等政策。

问题22:为什么要积极主动办理社会保障卡?

社会保障卡由各地人力资源和社会保障部门发行,是居民和职工享有社会保障服务权益的有效凭证,也是目前唯一可以实现异地就医直接结算的电子凭证,具有信息记录、信息查询、服务办理等社保、医保结算功能和金融功能。只有办理和持有社会保障卡,才可以充分享受异地就医直接结算等便捷服务。

问题23:报销城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用需要办哪些手续?

1)申请认定疾病患有门诊慢性特殊疾病的参保居民在参保地辖区基层医疗机构(村卫生室、社区卫生服务机构或乡镇卫生院)指导下提交申报材料,初次申报材料包括:社保卡原件及复印件、彩色照片2张、与申报门诊慢性特殊疾病相符的二级以上医院住院病历、《白银市城乡居民门诊慢性特殊疾病就医申报审核认定表》。

2)审核认定。经乡镇卫生院(社区卫生服务中心)初审、县级医院复核、县(区)医保局审核认定,参保人员在核定期限内享受门诊慢性特殊疾病医疗保险待遇。

3)就医报销。参保人员持社保卡(身份证)、《门诊就医证》在市域内自主选定的医保定点医疗机构就医购药,对慢性特殊疾病相符的药品及诊疗费用,可通过医保信息系统即时结算基本医保、大病保险报销费用,患者只需支付个人应当承担的医疗费用。

问题24:参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策?

1)参保患者门诊使用谈判药品,实行事前审核备案,即在指定医疗机构由指定责任医师审核并开具处方后,可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品,然后持有关票据和手续到参保地县区医保局,按当地政策规定办理报销手续。

2)当地定点医药机构谈判药品种类不全的,可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

3)全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站医保扶贫政策问答栏目查询.

问题25:.哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为?

1)定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

为参保人员提供虚假发票的;

将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

挂床住院的;

串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3)参保人员的欺诈骗保行为:

伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

违反规定支付医疗保障费用的;

涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为

问题26:发现欺诈骗保行为后应该怎么办?

任何公民、法人或其他社会组织发现欺诈骗保行为,可通过举报电话、网站、微信等举报渠道,直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门举报。

问题27:对查证属实的举报如何奖励?

举报人对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,可予奖励。奖励金额依据举报所属类别和涉案金额等因素确定,最高不超过10万元。

温馨提示:一是每年年底前一定要缴纳次年医保费用,次年才能报销医疗费;二是门诊慢特病患者一定要先到二级以上医院确诊,并经医保部门认定,才可以享受门诊慢特病政策的规定;三是医院级别越低报销比例越高,看病要尽量先到基层医院就诊,到白银市外就医一定要先到县区医保部门办理转院备案手续或者异地居住就医备案手续,否则会降低报销比例;四是看病一定要选择医保部门确定的定点医院,否则医保不予报销。